頑固型胃酸逆流 有什麼症狀?該怎麼治療?

by 陳 坤志

胃食道逆流在現代社會已經普遍到幾乎人人都聽過,電視還常常能看到火燒心的廣告。
儘管已經有正確的診斷,還給予正確的治療,但是療效不如預期的人卻所在多有,那麼究竟對於所謂的”頑固型”胃食道逆流,有什麼好辦法呢?

目前對於所謂的”頑固型”胃食道逆流,還沒有正式或者完整的定義,必較多人使用的臨床定義是指已經使用的幫浦抑制劑(PPI),而且是早晚服用,依然沒有辦法得到改善的患者,會歸類到”頑固型”的胃食道逆流,這類型患者大約占所有患者的10-40%

至於為何會出現頑固性的胃食道逆流,目前有幾種理論。
第一可能是用藥的順應性問題,正確的幫浦抑制劑服用時間應該是在早餐前30分鐘,而統計上只有大約一半(46%)的患者在正確時間服用藥物。這類藥物在空腹服用的效果遠比餐中或者餐後好。
第二可能是個體的體質問題,目前已經知道PPI代謝主要經過p450,且基因CYP2C19扮演了重要的角色,這個基因在某些人會出現點突變,因而改變的代謝速度,目前已經某些人代謝速度會特別快,導致藥物效果變得不好。
第三是所謂的非酸性逆流,各位若有吃完東西馬上躺下,食物馬上湧到嘴巴附近的經驗,就知道逆流不只是胃酸,可以是整個食物的內容物。舉例來說,有些患者可能穿著護腰護背,導致腹內壓力很高,食物在胃中經過擠壓很容易逆流上來,而這樣的物理因素並非靠抑制胃酸可以改善。
第四是敏感性逆流,有些人的逆流狀況並不算嚴重,但是感覺靈敏的人,可以感覺的每次的逆流經驗,進而影響這個人的生活品質。根據Rome IV Criteria(羅馬準則IV),要做出這個診斷必須符合以下定義: 症狀出現至少六個月,胃鏡正常,沒有食道蠕動障礙,食道pH監測也正常。這個診斷必須要小心排除自律身經失調跟心因性疾病。
第五是功能性的火燒心,根據Rome IV Criteria(羅馬準則IV),要做出這個診斷必須符合以下定義;症狀出現六個月以上,胸骨後的灼熱或者痛感,沒有食道蠕動障礙,沒有胃食道逆流的證據(pH正常)。聽到這裡就知道跟上面的很像,所以這個診斷也是要小心心因性的問題。

初步處理胃食道逆流,必須要先找出可能的高危險群,也就是先找出可能是癌症的徵狀:
1.超過60歲才開始出現症狀
2.腸胃道出血(吐血,血便)
3.缺鐵性貧血
4.厭食
5.無法解釋的體重減輕
6.吞嚥困難
7.吞嚥疼痛
8.持續性嘔吐
9.一等親內有腸胃癌症病史
若出現以上徵候,要考慮及早做內視鏡檢查

若無危險徵候,應該要從飲食/生活型態調整開始,若使用藥物,要提醒患者正確的服藥方式。
避免所謂的危險食物,比如油炸的食物,酒精,咖啡,甜點,糯米,辛辣食物。
如果體重過重的患者,適當的減重也很重要。
另外飲食儘量定時不過量,細嚼慢嚥,吃飽不要馬上躺下,都是重點。
這些東西說來老生常談,但是如果不能確實的執行,常常就是治療失敗的原因。

關於藥物,特別是幫浦抑制劑(PPI),在頑固性的患者有許多方案可以嘗試,通常可以先從一天一次改成一天兩次,研究顯示即使總劑量相同,一天兩次的治療效果會比一次的效果好一點,但記得都必須餐前30分鐘服藥。

當然,如果這樣就能解決,就不夠頑固了。
目前還有人嚐試其他的藥物治療,可能都沒有大型的研究數據,但目前都算是可以值得一試的方法。
Alginates(海藻酸鈉),其作用並不是抑制胃酸,而是在胃裡面形成一層懸浮物,阻擋位裡面的成分逆流,算是一種物理性的屏障。 如上面所提到的,頑固性的逆流未必是酸引起,單純的抑制胃酸療效不佳,所以可以嘗試這類的藥物,在胃裡面形成屏障,阻擋胃的內容物逆流。
H2拮抗劑,雖然是老藥,但是可以嚐試睡前加上這類藥物,相當程度可以改善症狀。
抑制逆流(不是抑制胃酸唷)的藥物:比如說baclofen,是一種肌肉鬆弛劑,目前有些研究顯示可能可以改善逆流。

除了藥物之外,某些外科醫師也嚐試治療這個問題,但目前為止還沒有令人滿意的手術出現。
倒是內科醫師在內視鏡的領域,發展出一種名叫Stretta procedure的技術,利用無線射頻作用在下食道的括約肌上,使括約肌緊縮,從而減少胃食道逆流,目前的研究報告指出可以改善症狀以及減少使用藥物的劑量,但因為是新技術,目前還沒有長期追蹤報告數據可以參考。

總結以上內容,首先要先找出可能有危險的患者,確認沒有高危險因子之後,排除可以解決的因素,比如說用藥的方式正確不正確,生活跟飲食型態的調整夠不夠確實,另外物理性的因素,比如說腹部壓力(肥胖,背架..),另外可能的心因性因素,都應該儘量排除。
確認以上的努力都付諸流水之後,開始考慮嚐試第二線的藥物,以及內視鏡無線射頻治療。
希望大家有個健康的胃,還有食道。

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