慢性咳嗽

by 陳 坤志

慢性咳嗽 大約影響全球5-10%的人口。患者通常會對空氣或者氣味敏感,例如香水,清潔劑,冷空氣等,會造成喉嚨的搔癢感,進而出現咳嗽。

大約2/3的慢性咳嗽患者是女性,而且年齡主要分布在60歲上下。

定義

以往使用三個月以上的咳嗽作為定義,最近逐漸改成成人8週兒童4週以上的咳嗽。

流行病學

全球大約10%人口有慢性咳嗽,一個跨國際收錄1萬32人的研究,發現2/3的慢性咳嗽患者是女性,而且年齡層集中在60歲左右。兒童慢性咳嗽的研究比較少,印度曾經報告大約1%的兒童有慢性咳嗽,中國則有5-12% 特別是空氣污然比較嚴重的區域。

慢行咳嗽的族群分布

對病人的衝擊

影響生活品質做多的是尿失禁,憂鬱,聲音品質等。平均來說慢性咳嗽連帶引起的相關症狀約8個。

原因機轉

咳嗽是保護肺部的重要本能,屬於迷走神經反射,女性的大腦皮質自體感覺區域較大,比較容易誘發咳嗽。慢性咳嗽的原因可能是咳嗽反射過度敏感,呼吸道的T2發炎造成咳嗽變異氣喘(cough variant asthma),嗜酸性支氣管炎(eosinophilic bronchitis),以及胃食道逆流。

慢性咳嗽常見原因

慢性咳嗽的表現型

氣喘性咳嗽/嗜酸性氣管炎

檢驗痰中的嗜酸性球可能是最準的指標,但是這項檢查不是每個醫療院所都能執行,檢驗呼氣的一氧化氮(NO)濃度可作為一個指標,血液中的嗜酸性球大於0.3cells/uL可能是嗜酸性支氣管炎的指標。

逆流性咳嗽

胃食道逆流在慢性咳嗽的分布數據不明,相關報告從0%到100%都有。制酸劑治療慢性咳嗽成效不算好,原因可能是胃內容物”逆流”造成咳嗽,而不是胃酸。

鼻涕倒流症侯群/上呼吸道咳嗽症候群

美國胸腔內科醫學會2006年就建議使用上呼吸道咳嗽症候群取代過往的鼻涕倒流症候群。但這個疾病並沒有明確的定義。

醫源性咳嗽

藥物本身也能造成咳嗽,最有名的就是血壓藥(ACEI)。

其他疾病導致咳嗽

肺部間質組織疾病 interstitial lung diseases (ILDs),肺纖維化 idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)都很容易出現咳嗽症狀。

抽菸與咳嗽

抽菸是慢性咳嗽原因中最容易或者最需要補救的部分。抽菸的人對於咳嗽的反射會被抑制,所以戒菸的前一個月有可能咳嗽反而增加,但這是一個短暫的現象。

兒童慢性咳嗽

定義

咳嗽大於4週

原因以感染或者先天結構異常為主

PBB (protracted bacterial bronchitis)

近來發現一個兒童慢性咳嗽的可能原因是長時間的細菌性支氣管炎,若兒童咳嗽有痰超過4周,找不到其他咳嗽的原因,可以考慮使用2-4周抗生素。

評估從詳細的病史以及身體理學檢查開始

突發的劇烈咳嗽小心氣管異物

乾咳可以考慮先觀察四週,因兒童上呼吸道感染後的氣管敏感也是常見原因

評估空氣刺激物:二手菸,燃燒廢棄,交通工具廢氣

有痰的咳嗽儘量蒐集痰液培養

習慣性咳嗽 habit cough/tid cough

兒童常常因為生活中遭遇的壓力,轉化成為習慣性地重複動作或者症狀。例如說清喉嚨或者咳嗽。

臨床對慢性咳嗽的評估

初步評估:

理學檢查,問診,使用藥物,是否有惡性疾病或者感染等。使用問卷評估咳嗽的嚴重度: VSS (1-10分),LCQ,HARQ,LCI問卷等。

另外還建議部X光跟肺功能檢查。

胸部電腦斷層不建議常規使用。

進一步評估:

包含氣喘,嗜酸性支氣管炎,胃食道逆流,食道蠕動障礙,鼻竇炎等。

氣喘以及嗜酸性球支氣管炎

傳統氣喘診斷需要肺功能檢查,但是對於肺功能正常的族群並不是很好的方法。對於支氣管過度敏感的族群,可以嘗試用組織胺或者肺可零(Methacholine)做挑戰性試驗。

支氣管鏡採樣檢驗痰液中的細胞,如果嗜酸性球大於3%,但是卻沒有支氣管過度敏感的現象,就會懷疑適酸性支氣管炎,檢驗呼氣的NO濃度以及血液中的嗜酸性球,也可以間接性的評估。

常規進行FeNO或者血液的嗜酸性球檢查,目前並沒有足夠證據。

由於無法做精準的診斷,所以可以嘗試經驗性給予口服類固醇一週,可能會有顯著改善。弱勢小孩或者有其他禁忌症,可以給予吸入性的類固醇。

但ICS對於嗜酸性氣管炎以及咳嗽變異型氣喘的效果可能比較不好,系統性的Leukotriene抑制劑例如Montelukast可能比較有效。

胃食道逆流/食道蠕動異常

沒有胃部症狀的患者進行24小時pH監測可能沒有幫助。高精密度的食道壓力檢測對於食道蠕動異常的機轉跟位置可能比較有診斷效果

上呼吸道問題

若是有上呼吸道症狀,可以嘗試內視鏡檢查。但不建議常規使用鼻竇內視鏡,喉鏡,或者鼻竇電腦斷層。

兒童慢性咳嗽

兒童的評估主要在於找到致病原因,比較常見的原因包括感染後的自然恢復期,氣喘,以及PBB。

慢性咳嗽的治療

由於確切原因的診斷非常困難,所以可以嘗試經驗性療法,不同的治療嘗試的時間長度也不同,如果使用嗎啡類藥物,通常預期一週左右出現明顯效果。如果使用吸入性類固醇,大約需要一個月。如果使用見效,一般可以持續治療幾個月,直到神經性的過度敏感現象緩解。

慢性咳嗽治療方法

氣喘藥物

慢性咳嗽建議可以嘗試短期(2-4週)的吸入性類固醇,但不建議長效支氣管擴張藥物。

兒童也可以嘗試短期(2-4週)吸入性類固醇。

也可以嘗試抗白三烯素藥物。

成人如果肺功能檢查顯示氣道阻塞,可以使用吸入性類固醇+長效性支氣管擴張劑。

制酸劑

如果沒有胃部症狀或者胃食道逆流的證據,一般不建議常規使用制酸劑。

腸蠕動藥物

並沒有針對慢性咳嗽的腸蠕動藥物大規模試驗,但是巨環類抗生素有部分證據顯示對於慢性阻塞性肺病(COPD)的慢性咳嗽有效。

在其他療法都無效的狀況下,可以考慮給予一個月的巨環類抗生素治療。

神經調節劑

可以嘗試低劑量長效型的morphine (5-10mg bid),但可能會便祕或者嗜睡。

也可以嘗試建議嘗試gabepentin或者pregabalin,也有證據顯示pregabalin 加上語言治療改善慢性咳嗽。常見副作用有頭暈,倦怠,認知改變,噁心,視線模糊等。

非藥物療法

可以嘗試咳嗽控制療法(一種語言治療),初步證據有點效果,但效果可能只維持三個月。

兒童慢性咳嗽的抗生素治療

兒童的慢性有痰的咳嗽可以嘗試給予抗生素,兩周的安滅菌(Augmentin 22.5mg/kg/dose, bid)可望能夠改善咳嗽。

未來的展望以及新藥物

慢性咳嗽的人似乎逐漸地增加當中,過去十幾年間醫學界對於慢性咳嗽的病理機轉有長足的進步,特別是神經性的過度敏感以及使用去敏感的藥物治療方面。

使用辣椒素做去敏感治療似乎對慢性咳嗽有幫助,另外瞬時受體電位通道(TRP

receptors,)阻斷藥物也可能是一個治療方向。

P物質擷抗劑(substance P antagonist: orvepitant),原本用在止吐,現在有第二期人體試驗顯示對於慢性咳嗽也有治療效果。

默沙東藥廠研發出第一種P2X3嘌呤受體擷抗劑gefapixant,完成了第三期人體試驗並且在2020年歐洲呼吸學會國際大會上公布結果,顯示能夠顯著降低慢性咳嗽的頻率以及生活品質。

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文獻來源:歐洲呼吸道醫學會慢行咳嗽治療指引
doi:10.1183/13993003.01136-2019.

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