偏頭痛新療法

by 陳 坤志
偏頭痛新療法

終於等到 偏頭痛新療法 !這幾天看到著名的醫學期刊NEJM發表一篇關於偏頭痛的回顧性文章,整理的非常棒,於是做了一篇重點歸納跟大家分享。

延伸閱讀:

偏頭痛跟中風之間的關係。https://drchen.site/headache/

還有三叉神經痛https://drchen.site/trrigerminal/

偏頭痛典型臨床表現

偏頭痛是一種蠻普遍的神經系統疾病,估計全球約有10億患者,其中以女性居多,男女比大約1:3。

       偏頭痛的典型臨床表現是持續4~72小時的中重度反覆頭痛發作,大多為單側、搏動性並且體力活動後加重,常見的伴隨症狀包括噁心、嘔吐、畏光和畏聲。一些患者報告偏頭痛發生之前有先兆(aura),先兆的特徵是”可逆”的神經系統局部症狀,通常包括視覺或偏側感覺障礙。
偏頭痛的年齡分布特徵算是明顯的,好發年齡段在35~39歲,約75%的患者報告在35歲之前首次發病。兒童中也有一定比例的偏頭痛患者,學齡兒童的1年患病率約為7% 。由於偏頭痛往往會隨著年齡增長而緩解,因此50歲之後首次發病的偏頭痛,應先懷疑其他類型的頭痛。

偏頭痛的診斷分類

ICHD-3制定了三大類偏頭痛的診斷標準:無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛和慢性偏頭痛。偏頭痛的先兆通常包括視覺閃爍和暗點,可逆性蔓延性偏側感覺症狀或語言障礙並不常見。患者通常在偏頭痛先兆期後60分鐘內出現頭痛,但頭痛期間也可能同時出現先兆症狀,或者在先兆症狀後不出現頭痛。

偏頭痛的遺傳特徵

偏頭痛通常有明顯的家族史,大概有42%的遺傳率,目前已發現的有38個易感基因位點。

為什麼會偏頭痛?

這件事情真的是在醫學界討論了很久很久了。從我當醫學生的時候,教科書上洋洋灑灑的列出八種不同假說(大概20年前的事情),這麼多種假說代表醫學還沒有辦法了解偏頭痛的真正原因,時至今日,最普遍接受的理論是三叉神經血管系統。基於某個原因,三叉神經的神經元被刺激活化,而其傳入神經支配腦膜及血管。從三叉神經節上行的傷害性信息投射到腦幹,激活和敏化二級三叉神經血管神經元,又使丘腦中的三級三叉神經血管神經元激活和敏化,這些神經元隨後將傷害性信息傳遞到軀體感覺皮質和其他皮質區,最終導致偏頭痛的痛感。

簡化一點就是三叉神經元的傷害性訊息=>腦幹=>丘腦=>大腦皮質=>產生痛感。

事情就這麼簡單嗎? 當然不是。

除了神經學上的解釋之外,生化上也發現一些信號分子跟偏頭痛有關,降血鈣素基因相關肽(CGRP)、垂體腺苷酸環化酶激活肽(PACAP-38)和一氧化氮 (NO)。這些都是強效血管擴張物質,另外也發現ATP敏感性鉀(KATP)通道可能是偏頭痛發生的最後共同生化路徑。

說到這些英文縮寫,相信很多人看到頭都痛了,但因為跟後面藥物治療有關,所以稍微提一下,大概知道名稱就可以了。

偏頭痛的傳統藥物治療

止痛藥如acetylsalicylic acid (阿斯匹靈), ibuprofen(伊普洛芬), and diclofenac(雙氯芬酸)都有臨床證據支持其治療效果。傳統藥物如果效果不好,第二線藥物可以用曲普坦類藥物,如果對同一個曲普坦類藥物治療三次以上效果不佳,那可以換一個曲普坦類藥物,也可以並用一個NSAID類藥物。
目前臨床研究支持最有效的藥物是皮下型的曲普坦類藥物,但一般建議是用在以上治療效果皆不良的病人。

偏頭痛新療法

記得上面提到那串像咒語的英文縮寫嗎?目前已經有相對應的藥物上是而且經過FDA核准。但是價格高昂,而且只建議使用在上述治療都失敗的病人身上。小分子CGRP受體拮抗劑gepant類藥物和作用在5-羥色胺1F型(5-HT1F)受體上的ditan類藥物。

另外順帶一提,目前不建議使用在偏頭痛患者身上使用鴨片類藥物和巴比妥類藥物,原因是有副作用和藥物依賴的風險。

偏頭痛的預防性治療

預防性治療的目的是降低偏頭痛發作的頻率、持續時間或嚴重程度,一般認為每個月都會發作兩天以上,而且經過藥物治療效果也不佳的患者,建議接受預防性治療藥物。目前常用的預防性藥物有抗高血壓藥、抗憂鬱藥、抗痙攣藥和鈣通道阻斷劑(flunarizine)。慢性偏頭痛目前有證據支持topiramate(一種抗癲癇藥物) 和 onabotulinumtoxinA (局部注射肉毒桿菌) 的治療效果。

針對CGRP目前有4種單株抗體(eptinezumab、erenumab、fremanezumab和galcanezumab)也有臨床實驗證實他們在急性以及慢性偏頭痛的療效,甚至還有預防性治療的效果。好消息是2019年開始台灣也引進這類藥物了。

總結

過去十年間醫學界對於偏頭痛的治療可以說有比較跨越性的進步,相對過去模糊的假說猜測,目前對於偏頭痛的確切機轉有比較明確的認識,從而出現比較新的治療方法。

希望未來可以百尺竿頭更進一步,解決大家頭痛的問題。

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