黴漿菌 為什麼不該用日舒 -淺談日益增加的抗藥性

by 陳 坤志
黴漿菌

黴漿菌 是什麼?

黴漿菌 是個結構比較特別又或者說比較原始的細菌,雖然是歸類在細菌,但是他沒有細胞壁,所以對大多數作用在細胞壁上抗生素反應不好。雖是細菌卻行細胞內寄生,行為頗接近病毒,而且大小只比病度大一點,比一般細菌小上許多。可以說是一種介於病毒跟細菌之間的病原體。

人類跟這隻細菌之間的戰爭已經很久了,甚至出現跟人類共存的現象,曾經有研究指出 正常的群體裡面可以驗出約兩三成左右的帶菌者!

一人生病,全家中標

黴漿菌 主要以飛沫的方式傳播,但是由於黴漿菌的潛伏期很長(平均約23天),而且黴漿菌素有行走的肺炎稱號 (walking pneumonia),得病者可能外觀活力如常,降低旁人的警覺性,導致家戶內的傳染率很高,曾經有研究數據顯示家戶內傳染率可以高達九成,可以說只要一人生病,幾乎全家人都中標,中標機率可以高達九成。
(資料來源uptodate)

跟過敏有關的咳嗽通常只有一個小孩咳,但如果全家都咳,那就要小心囉。
延伸閱讀: 認識鼻過敏環境過敏原https://drchen.site/allergen-avoidence/

黴漿菌 有什麼症狀?

許多人可能都知道典型的症狀就是頑固地咳嗽。
門診醫師如果聽到這樣的敘述:一直咳不停,咳好幾個星期都好不了,一開始一個人咳,現在全家都在咳。心中大概會馬上出現黴漿菌幾個字.

不過我這邊要補充一下,其實黴漿菌可以有很多種表現。首先要說的是無症狀。是的,您沒看錯,就是一點症狀都沒有.許多感染黴漿箘的人是完全沒有症狀的,被稱為無症狀帶菌者.許多感染者甚至在接受有效的抗生素治療後,症狀已經消失,但是依然還是能檢測到黴漿菌,時間可以長達數週至數月。
曾經有些研究針對一般無症狀的人進行PCR檢測,發現在一般族群中黴漿菌陽性的機率可以從3%-56%,這主要是因為地域性,檢測能力,以及難以界定所謂的無症狀對照組,導致數字差異很大。但這告訴我們黴漿菌一直都在我們身邊,不曾離去。

黴漿箘常見症狀

症狀機率
發燒86-96%
咳嗽85-96%
倦怠78%
呼吸音異常(聽診)75%
呼吸困難67%
頭痛11-48%
喉嚨痛12-47%
肺外症狀26%


數據來源uptodate

黴漿菌 怎麼診斷?

臨床診斷是最重要的方法。
接觸史,病程跟症狀符合黴漿菌特徵就應給予經驗性治療。這邊要特別強調聽診的重要性,這可能是臨床醫師面對病人的第一次接觸,最重要的一件事.病人感染的症狀可能很輕微,但是呼吸音聽診如果相對異常,就要提高警覺可能是黴漿菌。

在某些狀況下可能需要實驗室的診斷輔助,特別嚴重(比如說已經住院的病人),年紀很小 (因為很怕小小孩變嚴重)或者經驗性藥物治療效果不好的病人。

可以用的診斷工具蠻多的,從咽喉採樣做快篩或者做染色體檢查 (尚未普及),抽血驗抗體 (IgM,IgG),抽血驗冷凝集素抗體測試(cold agglutinins),細菌培養則相當困難,培養的成功率很低。

實驗室診斷也有需要小心的地方,如同上面提到的 一般人可能有機率帶菌,所以雖然檢驗出黴漿菌 但未必是找到真的致病菌。
這需要跟臨床醫師詳細討論治療方針

黴漿菌 怎麼治療?

多年前使用紅黴素治療的效果還不錯,但由於副作用較大以及抗藥性,這幾年治療的主流被新一代的藥物 Azithromycin(日舒)所取代。

很多父母大概也都清楚黴漿菌的治療:吃三至五天的日舒,以往這樣幾乎可以解決所有的問題,但是這幾年慢慢地起了變化。

黴漿菌可怕的進化-抗藥性


黴漿菌的抗藥性最早1970年就開始有期刊發表發現抗藥性菌株,2001年首次發現黴漿菌 23S rRNA上面的點突變跟抗藥性有關。A2063,A2064上面的點突變會導致高抗藥性,A2067,C2617上的點突變導致較低的抗藥性。

另外也發現黴漿菌上有所謂的macrolide efflux pump,就是說黴漿菌能把紅黴素類的藥物從體內吐出來,抵抗抗生素的攻擊。

黴漿菌的抗藥性有多嚴重呢? 不同國家有不同程度的嚴重性
而最嚴重的區域剛好就在我們身邊
中國97% 南韓83% 日本87%

那台灣呢?其實台灣本來還不錯的,但是這兩年也開始出現抗藥性菌株了,目前已知的數據來看抗藥性逐漸上升當中。2010~2011 年台灣台大醫院張鑾英教授團隊在 2010~2017 的研究中顯示肺炎黴漿菌抗藥性比例為 19~30%,林口長庚兒童醫院郭貞孍醫師在2015~2018 年針對肺炎黴菌肺炎住院的兒童研究中,巨環素的抗藥性更高達 50~60%!
(資料來源 CDC網站,台灣兒童肺炎黴漿菌感染暨抗藥性現況及治療建議)

抗藥性快速上升可能和過度而輕易使用巨環類抗生素有關(也就是紅黴素,日舒這類藥物),臨床不應過度使用。臨床醫師使用應該更謹慎,以免抗藥性日益升高,以日本來說,在管控這類藥物使用之後,抗藥性呈現逐漸下降趨勢。
(資料來源 CDC網站,台灣兒童肺炎黴漿菌感染暨抗藥性現況及治療建議)

黴漿菌 抗藥性菌株有什麼表現

抗藥性菌株會怎麼樣?

病程更長
發燒更久
病況更嚴重
更多肺外的症狀表現(從10%上升到30%)

抗藥性菌株怎麼治療

黴漿菌 成人青少年已不建議使用日舒

八歲以上患者用藥首選已經不建議使用巨環類抗生素了(資料來源熱病2020)。目前首選藥物建議使用四環類抗生素,其他的藥物比如說喹諾酮類抗生素建議留在後線。這樣的建議考量主要為了抗藥性,四環類抗生素效果優於巨環類抗生素,另外也期望減少使用之後,能夠降低抗藥性。

日舒對於小小孩來說是個很好用而且安全的藥物,八歲以上患者儘量少用,把用藥的機會留給小小孩吧。

黴漿菌 兒童儘量避免濫用日舒

小兒咳嗽雖然要考慮黴漿菌的可能,但是如果每次咳嗽都使用日舒這類藥品,久而久之就讓抗藥性比例上升,疾管署也呼籲大家儘量避免過度使用,期望降低抗藥性。並不是每次咳嗽都是黴漿菌,希望家長能跟醫師多加討論使用抗生素的必要性,審慎使用。

八歲以下孩童的第一線用藥還是建議巨環類抗生素,若剛好遭遇到的是低抗藥性菌株,目前的臨床經驗是使用的天數可能會比較久。幸好,大部分堅持幾天後還是能夠控制感染。
但若是遇到高抗藥性菌株,可能演變成嚴重的感染, 比如說嚴重的肺炎,或者出現肺外的症狀,通常這類患者都在住院中,可以使用許多實驗室手段確定細菌感染種類,確定後就必須使用後線抗生素,比如說四環類抗生素或者喹諾酮類抗生素。
請參考台灣兒童感染醫學會網站
https://www.pids.org.tw/index.php?route=news/news_detail&news_id=93

這兩類藥物用在小孩身上都要特別謹慎小心,一般情況下,舊型四環類抗生素八歲以下不建議使用,因為可能造成牙齒染色,用新一代四環類抗生素比如說Doxycycline原則上是安全的(請見補充資料)

喹諾酮類抗生素十八歲以下不建議使用,因為可能造成肌肉軟組織發炎,但最近的報告顯示風險其實不大(請見補充資料)。

雖然這麼說,倘若跟感染嚴重可能致命的風險相比,藥物的風險顯的微不足道,在嚴重的感染之下,經過醫師謹慎評估後,小孩還是可以使用這兩類的後線藥物唷請不要因小失大

補充資料:關於四環類抗生素造成的兒童牙齒染色
新型四環類抗生素 doxycycline 短期 (21 天內) 使用於 8 歲以下的兒 童,並不會造成牙齒琺瑯質的染色或 象牙質萎縮的現象
Poyhonen H, Nurmi M, Peltola V, et al: Dental staining after doxycycline use in children. J Antimicrob Chemother 2017;72:2887-90.

補充資料:關於喹諾酮類造成兒童關節肌肉軟組織炎
2014 年有一篇發表在 Pediatrics 的論文顯示 Levofloxacin 在兒童幾乎不會造成軟骨及肌肉骨骼的損傷,且少部分 (約 3%) 疑似氟奎諾酮相關的肌肉 骨骼損傷案例中,在停藥後是可逆的(1-5年內)。
Bradley JS, Kauffman RE, Balis DA, et al: Assessment of musculoskeletal toxicity 5 years after therapy with levofloxacin. Pediatrics 2014;134:e146-53.

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