頑固又恐怖的三叉神經痛

by 陳 坤志
man old depressed headache

門診看到三叉神經痛的病人機率並不低,那種神經的痛,非常的折磨人,常常讓人失眠又憂鬱。起初來看我們的病人常常以為自己的口腔內,鼻子內部是否有什麼病變導致他們的異常疼痛。當然這樣,在我們耳鼻喉科的範圍內理學檢查常常是正常的,或者應該是說並非實質的病變(鼻竇炎,口腔癌)造成病患的疼痛。

剛好最近的NEJM(新英格蘭期刊)上周有一篇熱騰騰的回顧性文章,剛好可以讓我們重新認識一下三叉神經疼痛這個疾病。

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三叉神經痛通常依據以下三個臨床定義來診斷:
1. 在三叉神經支配的區域內出現疼痛
2.通常是陣發,強烈而短暫的疼痛(大約是幾秒鐘)
3.可以經由微小的刺激誘發疼痛,經由觸摸臉部或者口腔內部可以誘發疼痛
所謂的三叉神經就是有三條主要分叉的意思,而三叉神經疼痛主要出現在第二(V2),跟第三(V3)分支,也就是上頷跟下顎支。
統計上右側比左側多,女性比男性多,而且隨著年齡機率增加。雙側的三叉神經痛少見,若是雙側則必須先檢查是否有中樞性疾病。

三叉神經痛非常惱人,主要是因為其疼痛感很劇烈,而且常常被日常生活中的小小刺激誘發,比如說用紙巾擦嘴,甚至一陣微風吹過,都可能誘發。
這篇文章統計數字顯示88%的患者會因為輕摸臉部而誘發,59%的患者講話就能誘發,49%咀嚼時就能誘發,43%刷牙時就能誘發。整體來說是非常折磨人,非常影響生活品質的。
另外順帶一提,有些醫師會觀察到病人在神經痛的時候出現臉部肌肉不自主的抽搐(tic convulsif)。

分類以及成因

主要有三個分類: 1. 傳統型 2.次發型 3.特發型。您一定覺得這樣的分類完全聽不懂,別急,請聽以下的分析。
Classical (暫翻譯為傳統型)的成因主要是血管壓迫到三叉神經根 (通常是上小腦動脈)太靠近神經,壓迫導致神經痛。
Secondary(次發性)的神經痛大約占15%,亦即有其他的神經系統問題導致。多發性硬化症,腫瘤壓迫等。
Iiopathic(特發性)的神經痛大約占10%,這類病人雖然有神經痛,但無法找到神經的壓迫點,簡單說醫學上暫時找不到原因。目前有部分研究顯示有些家族性的不明原因三叉神經痛,可能有基因上的特異,造成神經的上的離子通道異常,導致異常的神經痛,但這些人在臨床上所佔的比例還不明。

這裡我們花一點篇幅解釋為什麼血管壓迫到三叉神經根可以造成這麼嚴重的症狀,主要是因為這裡是神經根要進入腦部的位置,神經上的髓鞘(史旺細胞負責製造)正要轉變成中樞的寡樹突膠細胞的管區,保護力相對薄弱,所以比較容易因為壓迫出現症狀。

三叉神經痛併持續性疼痛

大約有24%-49%的患者除了有陣發性的劇痛之外,還有劇痛之間持續性的疼痛。而且相對傳統型的疼痛患者,這類患者對藥物或者手術的治療效果都比較差。目前原因不明,但顯然是治療上的大瓶頸,目前有部分假說,可能是神經的C fiber(小神經纖維)受損所造成。

治療方法

第一線藥物是抗痙攣藥物,carbamazepine / ozcarbazepine。主要是用來穩定神經上的離子通道,統計上90%患者可以因而緩解疼痛,但由於副作用比較多,大約23%患者因副作用無法持續用藥。
所以有了第二線用藥,Gabapentin/Pregabalin等抗憂鬱藥物,特別是對於持續性的疼痛有比較良好效果。
對於藥物治療效果不好的患者,才會考慮手術治療,目前的主流是減壓手術(一般需要打開頭骨,是一種顯微開顱手術),6到8成的患者可以獲得改善,而且效果持續4-5年。

另外稍微提一下,神經截斷術,酒精注射,無線射頻,冷凍等方法都曾經用來麻痺神經,但卻可能出現所謂的麻木痛(anesthesia dolorosa),意指感覺神經缺失(比如做了神經截斷)的區域卻反而出現疼痛感,目前這類手術都已少用。

也有人嚐試不開顱,經由表皮進入顱下三叉神經出口的地方,藉著甘油注射,無線射頻,氣球壓迫等方法部分的破壞三叉神經中的小纖維神經(通常負責痛覺),但要小心不能破壞到V1(眼支),以免造成角膜炎。
目前的報告顯示效果還不錯,氣球壓迫可以改善約68%患者的疼痛,無線射頻可以改善約58%患者疼痛,甘油注射只有28%患者疼痛獲得改善。
以上方法因為破壞小(不用開顱),而且疼痛在術後可以換得立即性的效果,也不失為好方法。
最後,加馬刀是一種放射療法,需要約6-8周的時間,大約3-5成的患者可以獲得改善。好處當然就是不用開刀。

結論

稍微總結一下上面的內容,三叉神經痛是一種對患者來說極端不舒服的疾病,可以說痛到會懷疑人生的程度,藥物治療成效還不錯,但是藥物副作用常常使患者無法持續用藥,目前外科方法已經有不錯成效,而且腦神經影像診斷技術也持續進步中。
對於不能接受藥物副作用,也不願意手術的病患,也有破壞性比較小的方法。
希望這樣的整理對大家有幫助,也希望大家永遠不要遇到三叉神經痛這個惱人的疾病。

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