抗癌大突破

個人讀書心得

by 陳 坤志
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最近複習了一本書: 抗癌大突破 。這本書已經出版一陣子了,作者用類似小說的筆法從一位癌症患者傑夫.史瓦茲的故事開始,開展出近代抗癌科技發展的梗概。這位患者罹癌後剛好歷經2011年癌症免疫療法從實驗室走進臨床的過程,並且讓本身末期的癌症獲得近乎奇蹟般的效果。

從這個患者開始,作者介紹了近代醫學對於癌症治療一個基本態度上的轉變。以往癌症治療著重消滅癌細胞,所以主要以手術切除,放射線治療,化學治療等方法直接消滅癌細胞。當然這樣的治療方法有卓著的效果,一直到現在都是各種癌症治療的主要手段。

許多癌症的反應不佳也是事實

有些癌症例如這位傑夫.史瓦茲罹患的類肉瘤腎細胞癌併發遠處轉移,大多數的醫療手段都無法緩解癌症進展,只能以緩和醫療手段減輕痛苦。傑夫.史瓦茲接受當時實驗性質的免疫療法(PD-L1抑制劑)後獲得大幅度改善,而這個藥物在2014才獲得美國FDA批准臨床使用。

這類免疫療法的藥物跟傳統癌症治療思維迥異,藥物的作用並不是消滅癌症,而是希望能順利啟動免疫系統,讓本身的免疫細胞(主要是T細胞)能夠消滅癌細胞。

許多年來癌症患者神奇或者奇蹟式地自行康復的報導時有所聞,但確切的原因無人知曉。大多都被歸類到神蹟或者是鄉野傳奇,親眼目睹這些奇蹟的醫師們,在這些案例中設法找到背後的關鍵,甚至想要複製這些神奇的案例。有些人例如柯利醫師還取得不錯的成果。這背後謎團樣的機轉,近年來才逐漸被科學家以及醫師們破解。

以往醫學上有個模糊的概念,就是人體的免疫系統究竟能不能辨識癌症並且將之摧毀? 曾經一段時間主流觀念認為人體免疫系統無法辨識癌細胞,理由主要是癌細胞來自本身細胞,免疫系統會將其當作本體細胞的一部分。

免疫療法

醫學界慢慢了解到我們並非無法辨識癌細胞,而是癌細胞具備一些技能躲過免疫細胞的攻擊。從這些癌細胞的技能出發,萌生了免疫療法

我們可以用IL-2,干擾素(interferon)啟動免疫系統,但這種方法接近無差別攻擊,可能造成患者巨大而且難以控制的免疫風暴。後來科學家們發現了TCR(T細胞上的受體),CD28以及CTLA-4。
T細胞用TCR辨識出癌細胞,就像是一把鑰匙,CD28就像是油門,CTLA-4(也稱為CD152)則像是煞車。但癌細胞卻有辦法干擾其中每一個環節,例如癌細胞能夠影響T細胞上的CTLA-4,彷彿幫T細胞踩住煞車,進而保護自己免受T細胞攻擊。

從這點出發,科學家們開發出了CTLA-4藥物,彷彿在煞車下面墊一個磚頭,讓癌細胞無法踩下煞車,這個藥物後來通過FDA核准稱為Yervoy。

這類的藥物作用在所謂的檢查點上(check point),是醫學上非常重大的發現。也讓我們了解到癌細胞的能耐:癌細胞能操控這些免疫檢查點,讓自己免於遭受免疫系統攻擊。
CTLA-4主要讓T細胞進入活化狀態,在這之後又發現了PD-1跟PD-L1,即使T細胞已活化,癌細胞也能藉由PD-1/PD-L1的路徑關閉已活化的T細胞。

關閉CTLA-4有點像是關閉所有T細胞的手煞車,常引起巨大的免疫反應,PD-1/PD-L1免疫檢查點開關比較專一的出現在癌細胞周圍微環境,使用上對整體免疫系統影響層面較小。
逐漸地變成一種較為可行的方法,這幾年也發展出很多新藥,這本書問世後的這幾年,PD-1/PDL-1已經變成癌症臨床上可實際運用的武器了。

這個思維的轉變,用中醫的理論來了解就很簡單。癌症的治療從”去邪”慢慢地走到”扶正”的方法。癌症治療從以往著重消滅病邪,到現在是啟動本身的免疫系統消滅癌細胞,也就是扶正。

細胞療法

到這邊故事結束了嗎? 還沒。後來出現了更猛的武器:細胞療法。這種新療法稱為: 嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cell)簡稱「CAR-T」。

首先要從患者身上採取血液樣本,分離出自身的T細胞,使用基因工程改變T細胞上的TCR,讓它有能力辨識癌細胞。例如辨識血液癌細胞上一種特別的蛋白質CD19。讓改裝過後的T細胞回到患者身上消滅癌細胞。

2017年FDA正式核准這種療法,商品名稱Kymriah,雖然也能稱之為藥品,但它其實是活生生的細胞,完全個人化,是以患者本身細胞製作並且大量複製後的產品。直接給你數量龐大的武裝部隊,而且是改裝過後火力加強版的部隊。

故事到這邊就真的結束了嗎?


很遺憾地還沒有,癌症本質上是種基因疾病,基因不斷的變異讓癌細胞持續的進化,發展出一個又一個操弄我們免疫系統的工具,而且速度很快,在同一個病人身上甚至可以觀察到治療前期跟後期之間癌細胞就產生變異,對本來有效的藥物發展出抗藥性。

新的基因科技讓我們跟癌細胞站在一個比較能夠公平比試的地位。起碼我們慢慢看懂了癌細胞的紀倆,而且具備了破解的能力。這場較量看來正要開始而已。

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